Vấn đề truyền dịch thường gặp trên thực hành lâm sàng với bác sĩ trẻ

Một vấn đề thường xuyên gặp trên lâm sàng là truyền dịch. Đây là vấn đề phổ biến nhưng lại gây khá nhiều khó khăn cho đối tượng bác sĩ trẻ mới ra trường.

I.Nhắc lại khái niệm sinh lý

Phân bố nước trong cơ thể: nội mạch, gian bào, tế bào. Tổng lượng nước so với trọng lượng cơ thể thay đổi rất nhiều so với tuổi. Sơ sinh 80% trọng lượng cơ thể là nước, 2-7 tuổi còn lại 63%, > 18 tuổi còn 60%. Cụ thể ở người trưởng thành nước được phân bổ như sau nội mạch 5%, gian bào 15%, nội bào 40%. Trẻ con mất nước rối loạn nặng hơn người lớn vì nước ngoại bào nhiều.
Cơ chế điều hoà nước điện giải và toan kiềm do ADH, cơ chế khát, thận, Aldosterol.

II.Những câu hỏi phải trả lời khi truyền dịch

Trước một bệnh nhân nên trả lời 5 câu hỏi sau:
1/ Có nên chỉ định truyền dịch hay không?
2/ Số lượng dịch truyền là bao nhiêu?
3/ Loại dịch truyền gì?
4/ Tốc độ truyền như thế nào?
5/ Khi nào thì ngưng truyền?
Trả lời:
1/ Khi lâm sàng có dấu mất nước (nôn, ỉa chảy…), hoặc không cung cấp đủ bằng đường uống do nôn, hôn mê, co giật…
2/ Số lượng dịch truyền cần phải thỏa mãn: Nhu cầu duy trì cho bệnh nhân, bù lượng dịch mất. Có nhiều cách tính:
– Nhu cầu duy trì phỏng chừng:
3-10 Kg : 100 calo/KgP
10-20 Kg : 1.000 calo + 50 calo/Kg cho mỗi cân của 10 Kg sau.
> 20 Kg : 1.500 calo + 20 calo/Kg cho mỗi cân của trên 20 Kg sau.
Ví dụ: Bệnh nhân nặng 25 Kg : 1.500 + (25 – 20) X 20 = 1.600 calo.
Cứ 100 calo thì cần 100 ml nước, 2 – 3 mEq Natri, 1,5 – 2 mEq Kali.
* Nếu thân nhiệt tính từ 3708C tăng lên 1 độ phải thêm 10% tổng liều, giảm xuống 1 độ phải giảm 10% tổng liều.
* Nhịp thở bình thường mất 15 ml/Kg/24 giờ, thường tính trung bình 100-400 ml nước/24 giờ.
– Dựa vào bilance nước.
– Số lượng nước và điện giải cần bù:
Dựa vào triệu chứng lâm sàng hoặc dựa vào trọng lượng cơ thể để phân độ mất nước, có thể căn cứ chính xác hơn vào HCT.
Độ 1 bù 5% P
Độ 2 bù 5-8% P
Độ 3 bù 8-10% P.
Ví dụ: Bệnh nhân nặng 25 Kg, mất nước độ 2 cần bù 25 X 6/100 = 1.500ml
Ở trẻ em ngoài bù dịch cần cho thêm glucosa 20% từ 20-40 ml để đề phòng hạ đường huyết.

3/ Truyền loại nào tùy thuộc bệnh lý lâm sàng:
Trên lâm sàng người ta chia mất nước ra làm 3 loại: Nhược trương, đẳng và ưu trương.
– Mất nước ưu trương (mất nước trội hơn) chủ yếu chúng ta xử trí bằng cách bù dịch nhược trương cụ thể là Glucose 5%. Loại này xãy ra không nhiều như sốt cao, ra mồ hôi nhiều, đái nhạt, lượng nước bù vào tốt nhất dựa vào nồng độ Natri của máu.
– Mất nước đẳng trương (mất nước và muối tỉ lệ) thường gặp do nôn và đi chảy, chúng ta xử trí bằng dịch đẳng trương về điện giải như NaCl 0,9%, Ringer Lactate…
– Mất nước nhược trương (mất muối trội hơn) xãy ra do nhiều nguyên nhân như do bù quá nhiều dịch đẳng trương hay do thiếu Na trong khẩu phần ăn kéo dài hay do hồi sức không đúng cách, do bệnh tâm thần, suy thận, nhồi máu, viêm phúc mạc, quá tiết ADH, các trường hợp chảy máu khi đau đớn quá, suy tim, xơ gan, suy giáp, suy thượng thận, suy tuyến yên, do thuốc như Sulfamide hạ đường huyết, morphin…Những bệnh nhân này thường có những triệu chứng đặc biệt như chán ăn, nôn, buồn nôn, mệt mỏi, suy kiệt, vô cảm, hạ thân nhiệt, da niêm mạc mộng nước, run, chuột rút…Cần hạn chế nước đưa vào, cho thêm điện giải.
Trường hợp nhiễm toan, bù kiềm khoảng 10-15 ml/Kg dung dịch HCO3Na 1,4%.
4/ Tốc độ truyền:
Nếu mục đích là duy trì thì rải đều trong ngày, khoảng 90-120 ml/giờ.
Nếu mất nước độ 2 cần phải truyền thì 1/3 tổng lượng dịch cho chảy trong 2- 4 giờ đầu, 2/3 còn lại cho chảy trong 20-22 giờ còn lại.
Nếu mất nước độ 3 có trụy mạch cần hồi phục tuần hoàn, điều chỉnh toan một phần và không làm nặng thêm rối loạn điện giải: bước 1 bơm trực tiếp tĩnh mạch 20 ml/kgP (V1), bước 2 truyền chảy tự do V2 trong 1-2 giờ tiếp theo, tính thế nào để V1+V2 = 1/3 V đã tính, bước 3 truyền tiếp 2/3 thể tích còn lại đã tính trong 22 giờ kế tiếp. Chú ý theo dõi cẩn thận những bệnh nhân suy tim, suy thận.
5/ Khi nào thì ngừng truyền:
Dựa vào mạch, huyết áp, tình trạng lâm sàng không quên xem tĩnh mạch cổ. Tốt nhất dựa vào đo áp lực tĩnh mạch trung tâm là an toàn nhất.

copy ghi nguồn: https://europemedpharma.com

link bài viết: Vấn đề truyền dịch thường gặp trên thực hành lâm sàng với bác sĩ trẻ