Điều trị dự phòng và đợt cấp của bệnh hen phế quản như thế nào

Mục tiêu điều trị: Kiểm soát triệu chứng: đạt được kiểm soát tốt triệu chứng và duy trì hoạt động hàng ngày;Giảm các nguy cơ sau: xuất hiện đợt bùng phát trong tương lai, rối loạn thông khí tắc nghẽn cố định, tác dụng phụ của thuốc.

1.Điều trị hen phế quản ổn định theo GINA 2015

1.1 Mục tiêu điều trị

• Kiểm soát triệu chứng: đạt được kiểm soát tốt triệu chứng và duy trì hoạt động hàng ngày;
• Giảm các nguy cơ sau: xuất hiện đợt bùng phát trong tương lai, rối loạn thông khí tắc nghẽn cố định, tác dụng phụ của thuốc.
• Điều trị hen phế quản theo bậc  

Bậc 1: sử dụng SABA khi cần, ICS liều thấp

Bậc 2: ICS liều thấp, hoặc kháng leucotriene liều thấp, hoặc liều thấp theophylline và SABA khi cần;

Bậc 3: liều thấp ICS/LABA, hoặc liều trung bình/cao ICS, hoặc liều thấp ICS và kháng leucotriene hoặc theophylline và SABA khi cần;

Bậc 4: liều trung bình/cao ICS/LABA, thêm tiotropium, liều cao ICS và kháng leucotrene hoặc thêm theophylline và thuốc SABA khi cần;

Bậc 5: như điều trị trong bậc 4, bổ sung thêm kháng thể đơn dòng chống IgE, thêm tiotropium, thêm liều thấp corticoid đường uống, SABA khi cần

Bảng 3: Liều corticoid đường phun – hít trong điều trị hen phế quản ở bệnh nhân ≥ 12 tuổi

Đánh giá đáp ứng và điều chỉnh chế độ điều trị

• HPQ nên được đánh giá thường xuyên như thế nào ?
• 1-3 tháng sau khi bắt đầu điều trị, sau đó đánh giá mỗi 3-12 tháng
• Khi có thai: mỗi 4-6 tuần
• Sau khi có đợt cấp: trong vòng 1 tuần
• Nâng bậc điều trị
• Duy trì tăng bậc: ít nhất 2-3 tháng nếu HPQ kiểm soát kém
• Quan trọng: kiểm tra lần đầu những căn nguyên thường gặp (triệu chứng không do hen phế quản, kỹ thuật hít thuốc không đúng, tuân thủ kém)
• Nâng bậc thời gian ngắn, trong 1-2 tuần khi có nhiễm vi rút, tiếp xúc dị nguyên
• Giảm bậc điều trị HPQ
• Xem xét giảm bậc sau khi HPQ được kiểm soát tốt sau 3 tháng
• Tìm kiếm liều thấp nhất phù hợp mỗi BN mang lại hiệu quả kiểm soát triệu chứng và đợt cấp
  

  2. Điều trị đợt cấp hen phế quản

2.1. Xử trí cơn hen phế quản nặng:

2.1.1. Xử trí tại chỗ (tại nhà bệnh nhân, tại y tế cơ sở, trên đường vận chuyển):

• Thở oxy 40-60% nếu có. Nếu BN còn tỉnh, biên độ hô hấp tốt, có thể dùng:
• Thuốc dùng ưu tiên hàng đầu là cường bêta-2-giao cảm dạng hít.
• Salbutamol (Ventolin MDI) bơm họng 2 nhát liên tiếp (khi hít vào sâu). Sau 20 phút chưa đỡ bơm tiếp 2 – 4 nhát nữa. Trong vòng 1 giờ đầu có thể bơm thêm 2 – 3 lần nữa (mỗi lần 2 – 4 nhát). Nên dùng buồng đệm (spacer) để tăng hiệu quả của thuốc.
• Hoặc terbutaline (Bricanyl) bơm với liều như trên.
• Hoặc fenoterol (Berotec) bơm 1 – 2 lần, mỗi lần 2 nhát cách nhau 20 phút.
• Hoặc formoterol/ budesonide turbuhaler 4,5/160mg hít 2 nhát mỗi lần, nếu không đỡ có thể nhắc lại sau 10-20 phút, liều tối đa là 8 nhát hít.
• Trong trường hợp có máy và thuốc khí dung: nên cho bệnh nhân khí dung luôn nếu sau 2 – 3 lần xịt không có kết quả.
• Nếu dùng thuốc cường bêta-2 không đỡ, nên phối hợp thêm thuốc ức chế giao cảm: ipratropium (Atrovent) bơm họng 2 nhát.
• Có thể dùng các chế phẩm phối hợp sẵn 2 nhóm thuốc trên: Berodual (fenoterol + ipratropium) xịt mỗi lần 2 phát, 20 phút/lần; hoặc Combivent (salbutamol + ipratropium) xịt với liều trên.
• Nếu tình trạng khó thở không giảm: Chuyển nhanh đến bệnh viện, trên đường vận chuyển dùng thêm:
• Dùng salbutamol hoặc terbutaline xịt 8 – 12 phát liên tục vào buồng đệm cho bệnh nhân hít thở.
• Terbutaline hoặc salbutamol (ống 0,5mg) tiêm dưới da 1 ống.
• Corticoit đường toàn thân:
• Prednisolone 40-60 mg uống
• Hoặc Hydrocortisone 100mg tiêm tĩnh mạch
• Hoặc Methylprenisolone 40mg tiêm tĩnh mạch.
• Có thể dùng một số thuốc khác trong trường hợp không có sẵn hoặc không đáp ứng các thuốc nói trên:
• Aminophyllin 5 mg/kg cân nặng cơ thể tiêm tĩnh mạch chậm trong 20 phút.
• Adrenalin 0,3 mg tiêm dưới da. Nếu cơn không giảm có thể nhắc lại sau 20 phút với cùng liều trên. Không nên tiêm dưới da quá 3 lần, nên thay đổi vị trí tiêm để tránh hoại tử tại nơi tiêm.

2.1.2. Xử trí tại bệnh viện: Cần  rất khẩn tr­ương:

• Thở o xy mũi 4-8 lít/phút
• Thuốc giãn phế quản:
• Salbutamol (Ventolin) hoặc terbutaline (bricanyl) dung dịch khí dung 5mg: Khí dung qua mặt nạ 20 phút/lần, có thể khí dung đến 3 lần liên tiếp nếu sau khi khí dung 1 lần chư­a có hiệu quả
• Đánh giá lại tình trạng bệnh nhân sau 3 lần khí dung:
• Nếu hết hoặc đỡ khó thở nhiều: khí dung nhắc lại 4 giờ/lần, kết hợp thêm thuốc giãn phế quản đ­ường uống
• Nếu không đỡ khó thở: kết hợp khí dung với truyền tĩnh mạch: Terbutaline ống 0,5 mg, pha trong dung dịch natri chlorua 0,9% hoặc glucose 5% truyền tĩnh mạch (bằng bơm tiêm điện hoặc máy truyền dịch- nếu có), tốc độ truyền khởi đầu 0,5 mg/giờ (0,1 – 0,2 mg/kg/phút), tăng dần tốc độ truyền 15 phút/lần đến khi có hiệu quả (có thể tăng liều đến 4 mg/giờ).
• Hoặc: salbutamol truyền tĩnh mạch (với liều tư­ơng tự Terbutaline) hoặc tiêm dưới da 0,5 mg mỗi 4-6 giờ.
• Nếu không có salbutamol hoặc Terbutaline dạng khí dung, có thể dùng salbutamol dạng bình xịt định liều:
• Xịt họng 2 nhát liên tiếp (đồng thời hít vào sâu)
• Nếu sau 20 phút không đỡ khó thở : xịt họng tiếp 2-4 nhát. Trong vòng 1 giờ đầu có thể xịt thêm 2-3 lần (mỗi lần 2-4 nhát) nếu còn khó thở.
• Nếu không có sẵn hoặc không đáp ứng với salbutamol và terbutaline, có thể dùng các thuốc giãn phế quản khác:
• Adrenalin: (một chỉ định rất tốt của adrenalin là cơn hen phế quản có truỵ mạch): Tiêm dư­ới da 0,3 mg. Nếu không đỡ khó thở, có thể tiêm dưới da nhắc lại 0,3 mg/mỗi 20 phút, nh­ưng không nên tiêm quá 3 lần.

Lư­u ý: không nên dùng adrenalin ở bệnh nhân già, có tiền sử bệnh tim hoặc bệnh mạch vành, tăng huyết áp.

• Aminophyllin:
• Tiêm tĩnh mạch chậm: 5 mg/kg cân nặng cơ thể, tiêm chậm trong 20 phút. Sau đó, truyền tĩnh mạch liên tục 0,6mg/kg/giờ (không quá 1g/24 giờ).
• Nên dùng phối hợp với các thuốc kích thích β2 giao cảm (salbutamol…).
• Chú ý: dễ có nguy cơ ngộ độc (buồn nôn, nôn, nhịp tim nhanh, co giật) nếu dùng liều quá cao, đặc biệt ở nguời già, suy gan hoặc đã dùng theophyllin trư­ớc khi đến viện vì khoảng cách giữa liều điều trị và liều độc gần nhau.
• Magnesium sulphate: tiêm tĩnh mạch 2 g
• Corticoid :
• :Methylprednisolon (ống 40 mg) tiêm tĩnh mạch

• Hoặc Prednisolone 40-60 mg uống
• Hoặc Hydrocortisone 100mg tiêm tĩnh mạch.
• Khi bệnh nhân đã ra khỏi cơn hen nặng: giảm liều dần tr­ước khi dừng thuốc. Kết hợp với corticoid tại chỗ (xịt hoặc khí dung qua máy).
• Các biện pháp phối hợp:
• Cho bệnh nhân đủ n­ước qua đư­ờng uống và truyền (2 – 3 lit/ngày).
• Kháng sinh: chỉ cho nếu có biểu hiện nhiễm khuẩn. Cần hỏi kỹ tiền sử dị ứng thuốc. Không nên dùng penicillin (dễ gây dị ứng), các thuốc nhóm macrolid và quinolon (làm tăng tác dụng phụ của aminophyllin).
• Nếu cơn hen không đỡ nhanh sau khi cấp cứu 30-60 phút, nhanh chóng chuyển bệnh nhân lên tuyến trên.

• Thở ô xy
• Thuốc giãn phế quản
• Đặt đ­ường truyền tĩnh mạch
• Bóng Ambu và mặt nạ – ống nội khí quản và bộ đặt nội khí quản (nếu có).
• Những phương pháp điều trị không nên dùng trong cơn hen nặng:
• Thuốc an thần.
• Thuốc làm loãng đờm
• Vỗ rung
• Bù dịch số lượng lớn
• Dùng kháng sinh bao vây.

2.2. Xử trí cơn hen phế quản nguy kịch

• Bóp bóng qua mặt nạ với oxy 10-12 lít/phút
• Nhanh chóng tiến hành đặt ống nội khí quản và bóp bóng qua nội khí quản.
• Nếu không đặt đư­ợc nội khí quản, hoặc bệnh nhân biểu hiện ngạt thở, tiến hành mở khí quản cấp cứu.
• Các thuốc xử dụng trong cơn hen phế quản nguy kịch
• Adrenalin:
• Tiêm tĩnh mạch 0,3 mg, tiêm nhắc lại sau 5 phút nếu ch­ưa đạt đ­ược hiệu quả giãn phế quản hay huyết áp tụt.
• Sau đó truyền adrenalin tĩnh mạch liên tục với liều bắt đầu 0,2 – 0,3 mg/kg/phút, điều chỉnh liều thuốc theo đáp ứng của bệnh nhân (mức độ co thắt phế quản, nhịp tim và huyết áp).
• Chống chỉ định dùng adrenalin trên những bệnh nhân có suy tim, bệnh mạch vành, huyết áp cao, loạn nhịp tim…
• Salbutamol hoặc Bricanyl hoặc aminophyllin dùng đ­ường tĩnh mạch với liều như­ đối với cơn hen phế quản nặng.
• Methylprednisolone (ống 40 mg) hoặc hydrocortisone (ống 100mg) tiêm tĩnh mạch 3 – 4 giờ/ống.
• Điều trị phối hợp (kháng sinh, truyền dịch…) tương tự cơn hen nặng
• Gọi ngay đội cấp cứu ngoại viện của tuyến cấp cứu cao hơn.
• Sau khi đã đặt đ­ược ống nội khí quản và truyền tĩnh mạch thuốc giãn phế quản, chuyển bệnh nhân bằng xe cứu th­ương tới khoa Hồi sức cấp cứu để điều trị chuyên khoa