Triệu chứng lâm sàng và cận lâm sàng của bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính

Để giúp phát hiện bệnh nhân trong giai đoạn sớm của bệnh thì nên tiến hành đo chức năng hô hấp cho tất cả bệnh nhân có ho và khạc đờm mạn tính mặc dù chưa có khó thở. Khi đo chức năng hô hấp cần đánh giá các thông số: Dung tích sống gắng sức (FVC), thể tích khí thở ra tối đa trong giây đầu tiên (FEV₁). Tính các chỉ số Tiffneaux (FEV₁/VC) và Gaensler (FEV₁/FVC). Dựa vào các chỉ số FEV₁ và Gaensler để đánh giá mức độ nặng của COPD

1.Định nghĩa

COPD là một bệnh phổ biến có thể phòng và điều trị được, đặc trưng bởi sự tắc nghẽn luồng khí thở mạn tính, thường tiến triển nặng dần liên quan đến đáp ứng viêm mạn tính quá mức ở đường hô hấp và nhu mô phổi với các chất khí độc hại. Đợt cấp và các bệnh đồng mắc làm tăng mức độ nặng chung của bệnh ở mỗi bệnh nhân.

1.Triệu chứng lâm sàng

1.1. Triệu chứng cơ năng

Hầu hết các bệnh nhân vào viện đều là bệnh nhân nam trên 50 tuổi, lý do chủ yếu là khó thở và ho khạc đờm. Bệnh nhân có tiền sử phơi nhiễm với yếu tố nguy cơ

– Khó thở: Tiến triển xấu theo thời gian, thường nặng lên khi gắng sức, tồn tại hàng ngày và triệu chứng này được mô tả bởi bệnh nhân như: khó thở khi gắng sức, nặng ngực, thiếu không khí

– Ho mạn tính: Có thể ho ngắt quãng, ho khan

– Khạc đờm mạn tính: Bất kỳ đặc điểm nào của khạc đờm mạn tính đều gợi ý COPD (giống kiểu tính chất của khạc đờm trong viêm phế quản mạn tính)

iệu chứng thực thể

+ Toàn thân

– Khó thở: đa số bệnh nhân thở kiểu mím môi, khó thở mạn tính, phải sử dụng các cơ hô hấp phụ (cơ liên sườn, co kéo hõm trên ức, hố thượng đòn), có sử dụng nhóm cơ bụng khi thở ra (thở nghịch thường)

– Tím: Xuất hiện ở các bệnh nhân có suy hô hấp mạn tính hoặc từng đợt bùng phát phải nhập viện có suy hô hấp cấp tính.

– Bệnh nhân thường gầy do tiêu cơ vân

– Trầm cảm

– Thiếu máu đẳng sắc

– Các triệu chứng có thể gợi ý mức độ nặng của COPD:

Giai đoạn I (COPD nhẹ): bệnh nhân thường chỉ có ho, khạc đờm mạn tính.

Giai đoạn II (COPD vừa): bệnh nhân thường khó thở kèm theo.

Giai đoạn III (COPD nặng): các triệu chứng tiếp tục tiến triển xấu đi.

Giai đoạn IV (COPD rất nặng): thường có triệu chứng của suy hô hấp mạn tính                                                                hoặc tâm phế mạn.

+ Khám cơ quan

– Phổi: Lồng ngực hình thùng ( đường kính trước sau tăng lên), rì rào phế nang giảm là triệu chứng chính, một số bệnh nhân có thấy ran rít, ran ngáy trong thì thở ra, gõ vang nhất là có giãn phế nang. Dấu hiệu Campbell( khí quản đi xuống trong thời kỳ hít vào) và dấu hiệu Hoover( giảm đường kính phần dưới lồng ngực khí hít vào)

– Tim: nhịp tim nhanh

1.3. Triệu chứng đợt cấp: bệnh nhân xuất hiện các triệu chứng nặng hơn ngày thường và có sử dụng các thuốc giãn phế quản mà không đỡ

– Triệu chứng cơ năng: ho tăng lên, khó thở tăng lên, khạc đờm tăng/ thay đổi màu sắc của đờm ( đờm chuyển thành đờm nhày mủ). Có thể có sốt

– Khám thức thể: Khó thở, hội chứng nhiễm trùng, rối loạn tri giác, trầm cảm, giảm khả năng lao động. Có thể có suy hô hấp cấp. Nghe phổi có rì rào phế nang giảm, có thể có ran rít ran ngáy ran ẩm ran nổ. Khám tim có thể có các dấu hiệu của hội chứng suy tim phả

2. Triệu chứng cận lâm sàng

2.1. Xquang phổi thường

– Hình ảnh của viêm phế quản mạn “phổi bẩn”

+ Tăng đậm các nhánh phế quản: dày thành phế quản từ 3-7mm

+ Viêm xung quanh phế quản: xuất hiện các nốt, bờ phế quản mạch máu lờ mờ.

+ Các mạch máu ở vùng cạnh tim tăng đậm.

– Hình ảnh dãn phế nang:

+ Lồng ngực dãn: trường phổi, 2 bên tăng sáng, vòm hoành bị hạ thấp và chúc xuống, xương sườn nằm ngang, tim hình giọt nước.

+ Mạch máu ngoại vi thưa thớt, bóng khí.

– Hình ảnh tăng áp lực động mạch phổi: cung động mạch phổi nổi, mạch máu ngoại vi thưa thớt. Tim không to hoặc hơi to, giai đoạn cuối tim to toàn bộ.

2.2. Chụp cắt lớp vi tính phổi

– Hình ảnh dãn phế nang: vùng sáng, không có mạch máu, bóng khí.

– Hình ảnh dầy thành phế quản: thường nhìn thấy ở phế quản phân thuỳ với hình ảnh đường ray hoặc hình tròn của diện cắt ngang.

2.3. Điện tâm đồ: Có thể bình thường ngay cả ở một số bệnh nhân nặng, một số trường hợp có thể thấy dấu hiệu của dày thất phải, nhĩ phải.

2.4. Thăm dò chức năng hô hấp

Để giúp phát hiện bệnh nhân trong giai đoạn sớm của bệnh thì nên tiến hành đo chức năng hô hấp cho tất cả bệnh nhân có ho và khạc đờm mạn tính mặc dù chưa có khó thở. Khi đo chức năng hô hấp cần đánh giá các thông số: Dung tích sống gắng sức (FVC), thể tích khí thở ra tối đa trong giây đầu tiên (FEV₁). Tính các chỉ số Tiffneaux (FEV₁/VC) và Gaensler (FEV₁/FVC). Dựa vào các chỉ số FEV₁ và Gaensler để đánh giá mức độ nặng của COPD.

– Đo thông khí phổi là xét nghiệm cơ bản trong COPD.

– Rối loạn thông khí trong COPD là rối loạn thông khí tắc nghẽn không hồi phục: Test phục hồi phế quản âm tính (test giãn phế quản): Cách làm test như sau: Đo FEV₁ lần 1 rồi xịt hoặc khí dung 200mg Salbutamol cho bệnh nhân, sau 10-15 phút đo lại FEV₁. Kết quả: FEV₁ lần 2 tăng hơn so với lần 1: <15- 20% (200ml). Như vậy là test phục hồi phế quản âm tính, loại trừ được chẩn đoán hen phế quản (nếu FEV₁/FVC sau test >70% thì chẩn đoán là hen phế quản)

– FEV₁ giảm: < 80% so với tần số lý thuyết.

– Chỉ số Gaensleur (FEV₁/FVC) > 70% so với tần số lý thuyết.

– Chỉ số Tiffeneau (FEV₁/VC) < 70% so với tần số lý thuyết.

2.5. Thăm dò khí máu

– Theo AST (Hội lồng ngực Mỹ) khuyến cáo đo khí động mạch khi COPD ở giai đoạn II, III khi FEV₁ < 50%: PaO₂ giảm, PaCO₂ tăng.

– Suy hô hấp cấp PaO₂ < 60 mmHg, PaCO₂ > 45 mmHg.

– Suy hô hấp mạn: PaO₂: 60 – 70 mmHg, PaCO₂ : 50 – 60 mmHg

– Đợt cấp suy hô hấp mạn: PaO₂ giảm thêm 10 – 20 mm Hg, vẫn tăng PaCO₂ song lúc này pH giảm.

– Khi SaO₂ < 85% thường có tím tái.

– Cần thở oxy tại nhà khi có thiếu oxy trường diễn, PaO₂ < 55%.

2.6. Siêu âm Doppler tim: Nhằm đánh giá tính trạng tăng áp lực động mạch phổi, giãn thất phải và suy tim trái phối hợp